姓を入力してください。

姓は20文字以内で入力してください。

姓に入力できない文字が含まれています。ひらがな、カタカナ、漢字、句読点、英数字、スペースで入力してください。

名を入力してください。

名は20文字以内で入力してください。

名に入力できない文字が含まれています。ひらがな、カタカナ、漢字、句読点、英数字、スペースで入力してください。

姓（カナ）を入力してください。

姓（カナ）は20文字以内で入力してください。

姓（カナ）に入力できない文字が含まれています。カタカナ、句読点、英数字、スペースで入力してください。

名（カナ）を入力してください。

名（カナ）は20文字以内で入力してください。

名（カナ）に入力できない文字が含まれています。カタカナ、句読点、英数字、スペースで入力してください。

生年月日の年を選択してください。

生年月日の月を選択してください。

生年月日の日を選択してください。

生年月日の日付をお確かめください。選択された日付は存在しません。

電話番号を入力してください。

正しい電話番号を入力してください。0から始まる10桁または11桁の数字で入力してください。

電話番号は11文字以内で入力してください。

接種回数を選択してください

申請理由を選択してください。

申請理由「5歳～64歳」と令和5年春開始接種の対象者となる理由「65歳以上」を同時に選択できません。

「申請理由」がその他の時は申請理由を入力してください。

申請理由は120文字以内で入力してください。

申請理由に入力できない文字が含まれています。ひらがな、カタカナ、漢字、句読点、英数字、スペースで入力してください。